Президенту Адвокатской палаты Томской

                                              области Коптякову Сергею Николаевичу

адвоката ____________________________

____________________________________

Заявление

Прошу включить меня в список адвокатов, оказывающих бесплатную юридическую помощь в рамках программы по оказанию юридической помощи гражданам РФ бесплатно в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации», Постановлением Администрации Томской области от 23.01.2013 года № 20А «Об обеспечении граждан бесплатной юридической помощью на территории Томской области».

Регистрационный номер адвоката в реестре   _________________________.

Номер удостоверения _____________________________________________.

Телефон: ________________________________________________________.

Адрес: __________________________________________________________.

ИНН ____________________________________________________________.

Счет ____________________________________________________________.

Банк получателя: __________________________________________________

_________________________________________________________________.

БИК _____________________________________________________________.

ИНН _____________________________________________________________.

К\С ______________________________________________________________.

Дата ___________                                                 Подпись ________________