УМВД по ЗАТО Северск

^{наименование органа}

Вид дела

уголовное дело

^{вид рассматриваемого дела/материала}

Должность

судья

^{должность (дознователь,следователь,судья)}

Должностное лицо

Иванов И.И.

^{фамилия, инициалы должностного лица}

Телефон должностного лица

81345678910

^{номер телефона 11 цифр в формате 8xxxTTTTTTT}

Заполнил форму

Сидоров С.С.

^{фамилия, инициалы лица заполнившего форму}

По делу (материалу) №

111-1-1-2018

от

30.03.2018

Петров

Петр

Петрович

^{фамилия}

^имя

^{отчество}

для проведения в

13:00:00

17.04.2018

следственного действия (судебного заседания)

                            г. Северск

^{район (город)}

адрес проведения, кабинет

             ул. Свердлова, 11 кабинет 526

^{адрес проведения, кабинет}